直腸脱の治療

直腸脱はいったん発症すると自然に治ることはありませんので、治療には必ず手術が必要になります。

治療しないで放置すると、後に述べるような様々な問題が生じますので、速やかに治療することが推奨されます。

ただし、専門性が高く、高度な技術を必要としますので、しっかりと吟味して医療機関を選択してください。

治療しない場合の経過

脱出のたびにに肛門が引き伸ばされるため、括約筋が傷ついて弱ってしまい、肛門を締める力がさらに低下します。
気分が落ち込み、出歩くのが億劫になり、引きこもりがちになります。足腰が弱くなり、全身の健康に悪影響を及ぼします。
脱出した腸が傷ついて出血したり、戻りにくくなってしまう可能性があります。
便失禁や粘液で陰部が汚れてしまい、生活の質が著しく低下します。特に介護が必要な方は、尊厳が損なわれ、介護する側の負担も大きくなります。

治療した場合の経過

後述の腹腔鏡下直腸固定術を受ければ、手術翌日から全く脱出することはなくなります。再発の心配もほとんどありません。
術後は速やかに健康な元の生活に戻っていただけます。

直腸脱の手術療法にはいくつか種類がありますが、筆者は、根治性の高い腹腔鏡下直腸固定術を完全直腸脱に対する標準の治療法としています。
全身麻酔がかけられない場合には、例外的に、経会陰的手術であるデロルメ法もしくはアルテマイヤー法を採用しています。
理由は別途説明しますが、日本で広く行われているガント-三輪-ティルシュ手術はおすすめしません。 (個人的な見解です)

ガイドラインおよび文献資料は参考資料のページをご参照ください。日本のガイドラインでの術式選択のフローチャートは下図のとおりです。

日本大腸肛門病学会による肛門疾患(痔核･痔瘻･裂肛)･直腸脱診療ガイドライン 2020年版より

治療を受ける場合には、ガイドラインで推奨されるすべての術式を選択肢として考慮してくれる医療機関を選んでください (自施設で腹腔鏡手術ができなくても、適応があれば紹介してくれるのであれば、全く問題ありません) 。

意外かもしれませんが、筆者の経験では、実際には全身麻酔がかけられないケースはほとんどありません。例えば、これまで40例以上の90歳以上の直腸脱の患者さんの手術を手掛けておりますが、全身麻酔が無理という理由で腹腔鏡手術を断念したことは今のところありません。

高齢であっても最善の治療を受けていただくべきです。

直腸脱を肛門側から治す治療法です。

様々な術式がありますが、いずれも直腸に切除などの操作を加えて脱出を防ぐものです。

直腸脱は肛門から腸が飛び出すので肛門疾患とみなされ、肛門側から治す経会陰手術が主流でしたが、低侵襲な腹腔鏡手術が一般的となった現代では、経会陰手術は全身麻酔がかけられない場合などに行う手術となりました。

経腹手術

おなかの内側から直腸を吊り上げて固定する治療法です。

開腹手術と腹腔鏡手術があります。現在は、低侵襲の腹腔鏡手術の普及により、全身麻酔がかけられる場合には第一選択の手術法となっています。逆に、大きく開腹する手術は侵襲が大きく、基本的には行うべきではありません。

直腸脱の原因の主体は、腸と骨盤にあります。加齢に伴う組織の脆弱化や、先天的な骨盤内の大腸の固定不良に加えて、骨盤底筋および肛門括約筋の緩みが発症に関わります。従って、直腸を吊り上げて固定することが、病態に対する本質的かつ理想的な治療法となります。

すなわち、おなか側から手術をする経腹手術 (腹腔鏡手術) が望ましいのです。

経腹手術の手術創

腹腔鏡手術の場合は、筆者の手術では臍に12mmと、4カ所の5mmの小さな創になります。

開腹手術の場合は、下腹部の比較的大きな創となります。

腹腔鏡下直腸固定術は、再発が少なく、術後の疼痛や違和感の少ない、優れた根治療法です。全身麻酔で腹部の小さな創から、鉗子操作で直腸を吊り上げて固定します。直腸やその粘膜を切除することはないので直腸は本来の姿に戻り、神経を温存できれば機能も保たれます。メッシュを使うことにより、再発は極めて少なくなります。

筆者独自の工夫として、直腸の神経を極力温存し、主要な合併症である術後の便秘をできるだけ回避する術式をおこなっています。神経を温存すれば術後の直腸の蠕動機能が保たれますので、腸管を切除する必要もなく、安全性が格段に高まります。

また、子宮脱が併存する場合には子宮も吊り上げて固定しますので、同時に改善できます。

筆者の腹腔鏡手術模式図

筆者の術式の技術的な詳細を記載したページを用意しておりますので、ぜひご覧ください。また、本術式の成績を公表しています。

筆者の腹腔鏡手術模式図腹腔鏡による低侵襲手術を行っています。

筆者の術式の長所

直腸への神経をほぼ完全に温存するので、術後の副作用としての便秘がない
- 組織の剥離や切離を必要最小限とするため、侵襲が少なく、術後の回復が早いです。
メッシュを使うので、強固な吊り上げ効果が永続し、再発が殆どない
- 本術式の直腸脱としての再発率はわずか 1% 台です。
- 術直後より高い吊り上げ強度が得られるよう工夫しているので、翌日より運動制限や食事制限の必要がなく、ADL (日常生活動作) の低下を最小限にできます。
  - 術後2～3日で退院可能です。
メッシュが腸管を圧迫する危険がないため、長期合併症であるメッシュ露出 (メッシュが直腸壁に食い込み、内腔に露出して感染などを生じる) を回避できる
直腸間膜の背面にもメッシュを敷くので、重積型だけでなく滑脱型にも対応できる
- 病態を選ばないということは、すなわち術前検査を省略できることに繋がります。特に超高齢者や認知症の患者さんでは術前検査の負担を減らせます。
子宮脱が併存する場合には子宮も吊り上げて固定できる

本術式の短所

直腸間膜の後隙を剥離し、神経を温存しつつメッシュを適切な場所に通すのにコツが必要
強く牽引しつつ確実に縫合できる腹腔鏡操作上のテクニックが必要
針糸による縫合操作が多く煩雑

要するに、患者さんの負担を少なく、合併症を少なく、術後の回復を早くすることをとことん追求した術式です。手間のかかる面倒な術式なのですが、ひとつの完成形と自負しています。

医療関係者様へ
もしこのサイトをご覧になっている外科医師でご興味をお持ちの方には、実際のビデオを供覧いたしますので遠慮なくお申し付けください。また、必要とあれば手術の招聘に応じます。お気軽にご相談ください。

下部直腸を完全に剥離し、広くメッシュを巻きつけることで、高い吊り上げ強度を得ることが可能です。

下部直腸へ向かう神経をすべて切離してしまいますので、腸管の動きが悪くなり、術後の便秘がしばしば問題となります。また、メッシュを巻きつけることにより、合併症率が高くなります。巻きつける方法 (Ripstein法) ではなく、後方を中心に広くメッシュを固定する方法 (Wells変法) もあります。

後方メッシュ直腸固定術模式図

筆者も、10年以上前に腹腔鏡手術を初めて導入した時期は、教科書に載っていてスタンダードとされるこの術式に従いました。しかし、実際にやってみると、直腸を吊り上げるためだけに、ここまで組織を破壊して良いものだろうか？神経を完全に切ってしまえば便秘になって当然で、侵襲が大きすぎるのではないだろうか？という疑問が生じました。そこで、早々に中止して独自の神経温存術式を工夫するようになりました。

メッシュを下部直腸前壁に縫着し、牽引してもう一方を仙骨前面に固定する術式です。

直腸に向かう神経を切離しないので、術後の合併症としての便秘が回避できます。欧州で広く施行され、最近は日本でも多くの施設が取り入れています。

メッシュ関連の合併症が 2%に発症することが課題です。

腹側固定法模式図

比較的新しい術式で、ヨーロッパでは主流になっています。

筆者はこの術式も試しました。たしかに合理的な術式だと思います。手術時間も比較的短いです。

筆者の個人的見解としては、以下の点が短所としてあげられます。

下部直腸の背側を剥離しないので、滑脱型の直腸脱には十分な吊り上げが得られない可能性が危惧される
術後にメッシュと腸管の癒着が完成するまでの期間は、固定が外れないよう、腹圧をかけない注意が必要
メッシュと直腸の位置関係によっては、圧迫によるメッシュ露出が生じるリスクがある
- 特に、術後便秘になったときには便塊とメッシュに挟まれた直腸前壁が圧迫され、メッシュ露出に繋がる可能性があるのではないかと感じます。

筆者の術式は上記の欠点を克服していますので、現時点では、出血リスクが高いなどの理由で直腸背側の剥離が危険な症例に限ってこの術式を適用しています。

メッシュを使わないので当然ですが、メッシュ感染やメッシュ露出のリスクが全くないという長所があります。

手技が比較的容易であるという点も長所です。

ただし、もともと組織が緩んで生じた直腸脱ですから、ただ縫合固定するだけの本術式では再発のリスクは当然高くなります。

また、十分な吊り上げ効果を得るためには下部直腸を完全に剥離し、神経組織をすべて切離する必要がありますので、術後の便秘が問題になる場合があります。子宮脱を同時に治療することはできません。

筆者には、基本的にはこの術式を施行しません。日本でもトップクラスの施設であっても10%程度の再発率が報告されておりますので、個人的にはそれを許容できないというのがその理由です。患者さんにどうしてもとお願いされた場合にのみ、十分に説明したうえでメッシュを使わない手術を行っています。

その他、直腸には全く触らずS状結腸を腹壁に縫い付けるだけにするなど、根治性を無視して簡便さだけを求める術式もあるようです。患者さんとそのご家族には、施行医の説明をよく聞いて、実績や成績も確認し、納得の上で治療を受けていただきたいと思います。

S状結腸が長くもともと便秘がちな患者さんに対しては、直腸固定に加えて、直腸及びS状結腸を切除して腸管を短くする場合があります。腸を短くしておけば、術後に便秘で苦労することがないという発想です。

筆者は、この考え方には賛同できず、自身の手術では施行していません。その理由は以下のとおりです。

直腸の神経を切るから術後便秘が悪化するのであって、それに対してさらに腸の切除を追加するのは本末転倒
- 直腸の神経を切らなければ済むのでは？
腸切除の際に全く無菌状態にはできないので、重篤な合併症である腹腔内感染のリスクが生じてしまう
縫合不全が生じれば致命的となったり人工肛門にせざるを得なくなる場合がある
直腸の屈曲を防げば、腸管を切除しなくてもスムースな排便が得られるようになるはず
- 筆者は、S状結腸下部から直腸を背側腹膜に丁寧に縫着固定することで、腹圧をかけたときに逆に直腸を便が通りづらくなるという現象が起こらないようにしています。

その他にも、それぞれの外科医が工夫した数多くの術式が存在します。手術を受ける場合には、具体的などんな術式を採用しているのかを担当医に必ず確認すべきでしょう。

直腸脱の腹腔鏡手術は、内視鏡を使って腹部から手術を行う方法であり、切開が小さく、術後の回復が早いという利点があります。

一般的に、腹腔鏡手術の合併症として、以下のようなものが挙げられます。

出血	手術時に出血が起こることがあります。止血が困難であれば、開腹手術に移行して止血せざるを得ない場合があります。術後出血では、再手術が必要な場合があります。
感染	手術中や手術後に感染が起こることがあります。メッシュが感染した場合には、再手術にてメッシュを取り出さなくてはならない場合があります。
他臓器の損傷	手術中に腸管その他の臓器が損傷してしまう可能性があります。通常は腹腔鏡下に修復可能ですが、腸管損傷の場合は感染の原因となるためメッシュを使えなくなります。
術後疼痛	小さいとはいえ、創の痛みが生じます。必要に応じ鎮痛剤を使用します。ほとんどのケースでは翌日から歩行可能なレベルです。
術後腸閉塞	腹部の手術で、手術後に腸閉塞が起こる可能性があります。重篤な場合には、再手術が必要な場合があります。
創ヘルニア	臍部を切開してカメラを挿入しますが、その創が緩んで「でべそ」になる場合があり、創ヘルニアと言います。重篤な場合には、再手術が必要な場合があります。
性機能障害	直腸背側の下腹神経や、下部直腸周囲の骨盤神経叢が損傷されると、性機能障害が生じます。したがって、特に若年男性の場合は注意する必要があります。下腹神経は丁寧に温存し、下部直腸周囲を広範に剥離する操作は避けるべきでしょう。
術後譫妄	高齢者に多い、手術をきっかけにしておこる精神障害で、錯乱、幻覚、妄想状態となります。早期退院にて速やかに改善します。

以上のような合併症が起こる可能性があるため、手術前には必ずリスクについて十分に説明を受けることが重要です。また、手術後には定期的な経過観察が必要です。

筆者の手術では、術後譫妄以外の手術合併症は非常に少なく、比較的安全性は高いと自信を持っています。

メッシュのメリット

メッシュは、プラスチックでできた専用の網目状の材料です(みかんが入って売られている赤いプラスチックの網を想像してください)。これを細長く切って使います。

直腸脱はもともと骨盤底の支持組織が脆弱なために生じる疾患です。したがって直腸を吊り上げて縫合するだけでは再発のリスクがあります。メッシュを使用すれば固定が強固になるので、再発を防ぐことができます。もともとデロルメ法などの経会陰的な手術と比較すると再発率は低いのですが、再発を極力減らすためにはメッシュを使うほうが望ましいと考えます。

メッシュのデメリット

以下のデメリットがありますが、何れも大きな問題ではありません。

メッシュはプラスチックですので一生体内に残ります。感染には弱いので、手術の時にばい菌がついてしまうと慢性的な炎症を起こしてしまう可能性があります。しかし、完全な滅菌状態で手術をしますので、著者はメッシュが感染したこと経験はありません。
メッシュで固定する際に直腸との位置関係によってはメッシュが直腸に食い込んでしまって合併症を起こすということも報告されています。筆者は直腸の壁の薄い部分をメッシュが圧迫することがないよう工夫していますので、メッシュが直腸に食い込んで生じた合併症の経験はありませんし、その可能性は非常に低いと考えています。
将来、もしも直腸にがんが発生した場合には、手術の難易度が上がってしまいます。しかし、治療ができなくなるわけではありません。

そのため、メッシュを使用するかどうかは、患者さんの症状や病状に合わせて、医師が判断する必要があります。医師が適切な手術方法を選択することで、最も効果的な治療が行われることが期待されます。

腹腔鏡手術では、再発率は非常に低いのですが、やはり一定の確率で再発します。その機序は次のとおりです。

直腸のつり上げ固定が十分でなかった
- 手術中に血が止まりにくい出血傾向があったり、仙骨前面に腸骨静脈が被っていたり静脈叢が発達しているという理由で、メッシュないし直腸壁を十分に固定できなかった場合に生じやすいです。
直腸のつり上げ固定が外れてしまった
- 術後便秘などで排便時にいきみすぎるなど過度な腹圧で固定が外れてしまうことが起こりえます。
そもそも吊り上げが不十分であった
固定した直腸よりさらに口側のS状結腸が重積して直腸に降りてきた
- 筆者は、岬角より頭側まで腸管をしっかりと固定するように心がけています。

また、粘膜脱 (たるんだ粘膜が脱出する) になる場合もあります。これは直腸のつり上げ固定の場合にはある程度やむを得ないことで、ようするに腸管はつり上がっているけれども、粘膜を縮めたわけではないので、もともとたるんでいた粘膜が肛門からはみ出してしまう状況です。その他、もともと痔核が併存している場合には、痔核はそのまま残っています。これらは厳密には再発ではないのですが、「またなにか出ている」という意味では同じです。粘膜脱や痔核は改めて経会陰的に治療できます。

腹腔鏡手術は全身麻酔が必要ですので、全身麻酔がかけられない場合には、経会陰的手術を選択するしかありません。また、脱出長が短い場合には、腹腔鏡手術ではなく、経会陰的手術を選択する施設も多いです。

脱出長が短い場合には、完全直腸脱であっても腹腔鏡手術は必要ないと決めつける考え方には、筆者は賛同できません。

直腸脱は次第に悪化することが多く、今は5cm未満であっても、近い将来5cm以上になるのではないか、そう考えると、将来にわたって脱出を防ぐことができる術式のほうが良いのではないかと考えます。

また、外来で診察したときに測った脱出長は正確なのでしょうか？もっと飛び出している時があるかもしれません。そうすると本当は腹腔鏡手術を行うべきであるという可能性を考えるべきです。実際に、経会陰的手術の際に、麻酔がかかって肛門が緩んだ状態で直腸を引き出してみると、想定以上にずるずる出てきたという経験をしたことがあります。

もちろん、合併症と再発の少ない腹腔鏡手術を提供できるという前提が必要です。

脱出した直腸の粘膜を切除してから、直腸の筋肉を縫い縮める方法です。

5cm程度までの直腸脱に対応できます。

再発率が約20～40％と高率なのが難点です。子宮脱の改善は期待できません。

デロルメ法模式図脱出した直腸の粘膜をリング状にはぎ取り、アコーデオン状に直腸壁を折りたたむようにして直腸を縮めつつ、粘膜を縫合します。