ガント-三輪手術、ティルシュ手術に対する私見

筆者が研修医のときに習ったのがガント-三輪手術にティルシュ手術を組み合わせる術式でした。 脱出していた直腸が、粘膜を縫い縮めるにつれだんだんと肛門内に引き込まれてゆくのは、やっていて快感でした。 しかし、ガント-三輪手術だけでは半数以上が再発すると言われています (報告により数値は異なります)。 そのため、ティルシュ手術を同時に行い、少しでも再発を減らそうとするのです。

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ガント-三輪-ティルシュ手術は、手術侵襲が少なく、高齢者にも優しい治療法だとの主張があります。 確かに、出血も殆どなく、30分から1時間程度で終わる簡単(??)な手術です。 手術そのものによる体の負担は少ないでしょう。

しかし、ガント-三輪手術においては、「絞り染め粘膜縫縮」の個数や針をかける深さが重要です。

個数が足りないと再発しやすくなります。 針をかける深さも重要で、浅い (粘膜下層まで) と再発、深い (筋層を超える) と穿孔し腹膜炎という極めて重篤な合併症の原因となりえます。 「術者の手の感触」による要素の大きい部分であり、再発と合併症がトレードオフの関係です。 そもそも、直腸周囲にまで炎症が波及することが再発防止に役立っている、という事実を、どれだけの施行医が認識しているのか疑問です。

参考資料:

• Gant 三輪法による直腸脱術後に直腸穿孔による腹膜炎を併発した2例 (症例報告論文)
  • ガント-三輪-ティルシュ手術後直腸穿孔の発生率は0.5％，再発直腸脱症例に限ると2.3％
• 直腸脱術後に発症した急性汎発性腹膜炎に対し腹腔内ドレナージ術を要した一例 (学会発表要旨)

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ティルシュ手術は、「肛門を紐で縛って狭くすることで、押し込んだ直腸を出てこないようにする」手技ですので、紐を留置する深さと縛った後の肛門の狭さが重要です。

どの程度の狭さにするかは、よく「指が二本ぎりぎり入る程度」「20mLの注射器を入れて締める」などと言われますが、適切な狭さになるかどうかは完全に術者の技量にかかっており、術後に調整することは不可能です。 広すぎれば再発し、狭すぎれば便秘で便塊が詰まってしまうという心配がつきまといます。 一部の患者さんには、常に肛門が塞がったような不快感と排便の苦しみが一生続くことになります。

紐は肛門管を取り巻くように比較的深く留置する必要がりますが、しばしば浅すぎて肛門の皮膚のすぐ下に触ります (皮下の紐が触ってわかる = 浅すぎる)。 浅すぎると、排便時の肛門痛、皮膚のびらんや潰瘍、紐の露出、感染といった合併症を引き起こします。

どの程度肛門を締めたかによりますが、狭いと「糞詰まり」になりやすいので、便が固くなりすぎないように「一生」気を付ける必要があります。 具体的には、緩下剤を飲んで便を柔らかくするのですが、もともと肛門の収縮力が落ちているので、便漏れによる汚れを常に心配しなくてはならない生活が続くことになります。

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筆者自身の経験ですが、ティルシュ手術術後の合併症 の患者さんに、次のような方がいらっしゃいました。 いずれも、腹腔鏡手術をやり直して治癒に至っています。 極端な例ですし、確率がどの程度かはわかりませんが、極めて重篤な事態が生じているにもかかわらず、施行した医療機関では解決できなかったケースです。

• ティルシュ施行後に完全直腸脱が再発したが半年間放置されていた超高齢の患者さん
  • 脱出した腸管が血流不良を起こして一部が壊死していました。
  • 最終的には治癒しましたが、直腸が脱出した形で癒着していたため治療に難渋しました。
• 不適切な深さに留置されたティルシュの紐で肛門の皮膚が排便のたびに圧迫され、激痛に苦しんでいた患者さん
  • 複数名いらっしゃいますが、まず外来でティルシュを抜去し、痛みを軽減したうえで、改めて腹腔鏡にて根治手術を行いました。
• ナイロン糸によるティルシュ術施行後再発し、それを抜去して再度メッシュ素材の紐によるティルシュ術施行後に再々発し脱出腸管が陥頓 (腸が締め付けられて戻らなくなる状態) した患者さん
  • もとの医療機関で陥頓を普通には解除できず (腸を戻せず)、全身麻酔をかけて戻したそうです。
  • その1週間後に私の外来を受診されましたが、その時点でまた脱出したままで激痛、陥頓を解除できず、緊急で全身麻酔をかけて腹腔鏡手術を行いました。
  • メッシュ素材のティルシュ紐と、脱出した腸管に挟まれた肛門皮膚は壊死断裂し紐が露出していました。想像してみてください。それがどれほどに痛く苦しいかを。排便もできず、大腸は糞便でパンパン。
  • 数日遅ければ、一生人工肛門の生活になるところでしたし、場合によっては致死的な経過をたどられたたかもしれません。
• ガント-三輪術後に炎症から高度な直腸狭窄 (小指も入らない程度) となり、排便困難と、排便時の激痛、大量の下剤による便漏れに苦しんでいる方
  • 仕事にも行けなくなり、生活も成り立たなっていました。
  • 手術を施行した医師は下剤を出すだけ。患者さんは自分で調べて筆者の外来を受診されました。
  • 仕事先は理解があったようで、治療後はもとの職場に復帰されました。

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他にも、深刻な方に限らず、筆者は多くの術後再発に対する再手術や合併症に対する治療を行ってきました。

このような手術は、本当に侵襲の小さな手術なのでしょうか？

筆者は、ガント-三輪-ティルシュ手術は、術後の合併症や再発率を考えると、決して侵襲は小さくないと考えています。 手技が簡単と言われていて、手術時間も短いですが、「患者さんが期待している結果にならない確率」で考えると、もしかすると、この手術はあらゆる外科手術の中で最もその確率が高い手術なのかもしれません。 もちろん、真のエキスパートが上手な手術をした場合は良い結果が得られるのでしょうが、現実はそればかりではないのです。